Системите за записване на медицински записи позволяват на доставчиците да съхраняват информацията сигурно и да я извличат ефективно. Системите за регистрация също така защитават данните, идентифицирани от пациента. Видът на здравната информационна система, която доставчикът често използва, зависи от вида на съоръжението, неговия размер, броя на пациентите, които тя лекува, и обема на записите, които съхранява. По-малките съоръжения, които предоставят специализирани грижи за по-малко пациенти, могат да изберат хартиени записи, докато по-големите организации с множество отдели и места могат да използват електронни записи. Някои доставчици на грижи използват хибрид от хартиени и електронни системи за регистриране на медицински записи.
Медицински архиви: Добре е за пациента и доставчика
Медицинските досиета поддържат качествени грижи за пациентите и спомагат за това, тези, които осигуряват грижите, да бъдат платени правилно. Документирайки симптомите, диагнозите и леченията, доставчиците могат да използват медицински истории, за да помогнат на пациентите да останат здрави и да се възстановят от заболяванията по-бързо. Те също могат да получават по-бързо заплащане, защото застрахователните компании често изискват доказателство за качествена грижа.
Стандартите за преносимост и отчетност на здравното осигуряване (HIPAA) помагат за защитата на поверителността ви чрез предоставяне на указания за това какво, кога и как може да бъде споделена информация за вашите грижи. Всички медицински доставчици са длъжни да се придържат към тези стандарти, независимо от вида на системата за подаване, която използват. За да споделят определена информация, те трябва да получат вашето писмено съгласие и подписан формуляр за освобождаване. Например, съседът ви не може да се обади на Вашия лекар и да разберете дали сте пациент, да не говорим защо сте видели лекар. Дори вашият съпруг се нуждае от подписан формуляр за освобождаване, за да може да говори с вашия лекар. Застрахователните компании имат достъп до ограничена информация, като кодове за застраховане, но не са запознати с други подробности за Вашата грижа.
Хартиени системи: организирани по азбучен или цифров начин
Системите за подаване на хартиени медицински досиета заемат много място. Рафтовете, шкафовете и чекмеджетата с цветни папки са често срещано явление.
Тези видове системи се различават в зависимост от количеството линейни инча, които могат да се съхраняват и как се организират записите. Записите обикновено се организират по азбучен ред или числено.
Цифровите системи за подаване включват следното.
- Право или последователно подаване: Медицинските досиета се съхраняват в хронологичен ред по номера на пациента (т.е. датата в запис за дата-месец-година).
- Подаване на крайни цифри: Също известен като обратна цифрова система за записване, това е противоположната на правната цифра, в която записите са сортирани по последната цифра (т.е. годината в запис за дата-месец-година).
Хартиените папки обикновено се съхраняват зад заключените врати и в заключените чекмеджета. Служителите от офиса проследяват заявките за записи и местоположението на записите, като например чрез система за напускане, която изисква някой да подпише за запис. Само надзорните органи могат да имат достъп до записите след часове, ако е необходимо.
Система за електронно подаване: по-лесно за споделяне
Електронната медицинска карта е дигитална версия на хартиената карта, която съдържа история на пациента в рамките на една практика. Доставчикът използва ЕМП за идентифициране на пациенти за превантивни посещения и скрининг, наблюдение на здравето на пациентите, проследяване на данните и подобряване на качеството на грижите.
С EMR, потребителят може да има достъп само до специфичната информация, необходима от записа. Например, ако потребителят не трябва да вижда пълна пациентска история, системата позволява достъп само до информацията, от която се нуждаят, за да изпълняват работата си. EMR системите използват мерки за сигурност, за да предотвратят достъпа на неупълномощени потребители до защитена здравна информация, като например медицински истории. Това спомага за гарантиране на спазването на стандартите по HIPAA, като в същото време позволява лесен достъп до одобрените страни.
Здравите електронни здравни досиета включват също административни и фактурирани данни. ЕМВ могат да бъдат споделяни между практиките, за да се подобри качеството на грижите, но обменът на документи между доставчиците и съоръженията трябва все пак да се извършва в съответствие с разпоредбите на HIPAA. Големите доставчици на софтуер като Cerner, Epic, McKesson и Meditech осигуряват системи за подаване, които позволяват на потребителите достъп до информация за отделните пациенти, като ги търсят по име. Системите за електронно подаване също позволяват на потребителите да виждат информация за групи от пациенти, като например търсене на общи демографски данни или медицински истории, така че те да могат да подобрят здравето на общностите - например, като идентифицират кой трябва да бъде ваксиниран.
Хибридни системи: комбиниране на електронни и хартиени записи
Някои медицински практики използват електронни документи и документи. Те могат да отпечатват цифрова информация, да сканират хартиени записи и да получават достъп до информация от всеки тип система, така че техните електронни и хартиени системи да са съвместими.
Например, някои практики, които използват EMR, актуализират файловете си, като сканират хартиена информация. Или ще отпечатат информация от електронния запис, така че доставчикът на грижи да го има на хартия, когато лекува пациент.
Политиките и процедурите на дадено съоръжение трябва да определят кои части от документа ще бъдат на хартиен носител и кои части се съхраняват по електронен път. Всички нови записи се подават в подходящ формат. Ако част от записа е на хартиен носител, тя трябва да се позовава на местоположението на електронната част.
