Практиките, терминологията и плановете за здравно осигуряване могат да изглеждат сложни и объркващи, но доброто общо разбиране е важно за избора на правилния план за вашия бизнес. Някои застрахователни планове използват системата на капитализация, където доставчиците получават плащания на всеки член, а не плащане за услуги. Тези плащания се изплащат ежемесечно или годишно и могат да повлияят как се предлагат грижи за пациентите. Предимствата и недостатъците на капитатирането произтичат от различията в заплащането на лекарите и финансовите рискове, които те носят при предписването на комплексни тестове и лечение на пациентите.
HMO Vs. Прокуратурата
ХМО е акроним за организация за управление на здравето, понякога наричана също така и организация за управлявана грижа или MCO. HMO осигуряват медицински услуги на намалена цена, тъй като доставчиците получават заплащане по брой пациенти, а не чрез услуга. Когато имате здравноосигурителен план на HMO, това означава, че можете да получавате покритие само за услуги в клиники и болници на определена медицинска организация. При записване вие и членовете на вашето семейство избирате доставчик на първа помощ, който ви насочва към специалисти или болници, ако е необходимо. Ако не преминете през вашия доставчик на основна грижа, преди да посетите специалист, услугите няма да бъдат покрити. Също така няма покритие извън мрежата, така че ако видите професионалист извън мрежата на HMO, ще платите 100 процента от цената за услуги.
Прокуратурата е акроним за предпочитана организация на доставчици, понякога наричана също така точка на обслужване, или план за здравно осигуряване на POS. РОП развиват мрежа от предпочитани доставчици и можете да избирате доставчици в мрежата или извън мрежата. Доставчиците в мрежата обикновено са по-достъпни, защото вашият доставчик на здравно осигуряване покрива по-голям процент от разходите за услуги. Можете да изберете доставчик на първична медицинска помощ, но не е задължително и обикновено сте свободни да потърсите грижа от специалист без препращане. Доставчиците в рамките на мрежата на ППО се плащат чрез система за таксуване за услуга, вместо чрез броя на включените пациенти.
Фирми, предоставящи капитатни плащания
Застрахователните компании на HMO осигуряват месечни или годишни плащания на лекари и други доставчици. РОП не предоставят плащания с капитат, защото работят на базата на такса за услуга. Някои работодатели предлагат на служителите възможности за HMO и PPO, докато други предлагат само един или друг. Medicare предлага опции за HMO и PPO, с широка гама от разходи за потребителя. Някои планове на HMO предлагат кавитационни нива, за да позволят лечението на по-сложни или хронични здравни проблеми по отговорен начин, без ненужен финансов риск за лекаря.
Предимства на Capitation
Съществуват предимства и недостатъци на капитулацията, както във всяка система за заплащане на здравни грижи. Някои от предимствата са предназначени за намаляване на разходите и повишаване на качеството на грижите:
- Управлението на капитатираща система може да бъде по-лесно и по-рентабилно, защото единственото, което трябва да се следи, е броят на записаните членове. Не е необходимо да се използват сложни кодове за фактуриране или да се попълват документи или претенции.
- Паричните потоци са по-предвидими за доставчиците, а членовете имат по-предвидими разходи за здравеопазване. Бюджетирането е по-лесно, когато знаете колко пари идват или излизат.
- Превантивната грижа е силен акцент, защото е по-рентабилен за доставчиците, отколкото за лечение на сложни и хронични здравни проблеми по-късно. Това може да е по-добре за членовете, които биха могли да изпитат повишено здраве в дългосрочен план.
- Ненужните интервенции, тестове и грижи са ограничени, тъй като лекарите искат да намалят разходите, за да увеличат максимално печалбите си. Пациентите не трябва да бъдат толкова загрижени за плащането на допълнителни тестове или процедури, които не са наистина необходими.
Недостатъци на Capitation
Докато системата на капитация има своите предимства и понякога може да помогне да се намалят разходите, тя не е без своите недостатъци. Някои хора имат опасения за потенциални недостатъци:
- Изборът на пациента е ограничен. Ако обичате своя лекар, но тя напуска мрежата, нямате друг избор освен да изберете друг доставчик на първична медицинска помощ или да платите от джоба си. Вие също трябва да получите препратка, преди да посетите специалист или да преминете през процедура. Ако вашият доставчик на основна грижа не е съгласен с вашите притеснения, може да ви бъде отказано да Ви бъде препратено, което ви оставя без грижата, която желаете.
- Капитационната система понякога може да насърчи доставчиците да приемат повече пациенти, отколкото реално могат да се грижат, за да увеличат заплатите си. Това означава, че времето с лекаря може да стане много ограничено и назначенията може да включват изчакване по-дълго, отколкото искате. Това също така означава, че доставчиците са по-склонни да се чувстват стресирани и побързани, докато бързат от пациент към пациент.
- Доставчиците могат да станат скъпи с грижа, като изберат да не поръчват потенциално полезни тестове и процедури, за да се намалят разходите и да се увеличат печалбите. Това води до стресираща работна среда за доставчиците и може да накара пациентите да страдат или да се чувстват безпомощни в търсенето на грижите, от които се нуждаят.
- Доставчиците може да се изкушат да приемат само по-здрави пациенти, за да поддържат разходите си по-ниски и да печелят. Някои капитализирани планове предлагат многостепенна система, която помага да се намали тази вероятност, но рискът остава. Това може да остави пациентите без добри възможности за получаване на необходимите грижи.
