При обработване на медицински претенции здравноосигурителните дружества възлагат кодове за различни услуги, като всеки код съответства на определена цена. В резултат на Закона за намаляване на документацията от 1995 г., системата на здравеопазването се премести в компютъризирани мрежи за обработка на досиета на пациентите и застрахователни искове. И докато съществува стандартна медицинска система за кодиране, застрахователните компании използват и методи за некодиране като средство за преоценка на стандартните разходи за искове.
Система за кодиране в здравеопазването
С приемането на Закона за преносимост и отчетност на здравната застраховка от 1996 г., стандартните системи за кодиране станаха задължително изискване за процесите на застраховане. Въз основа на процедурния протокол на Американската медицинска асоциация - известен също като Текуща процедурна терминология (CPT) - системата за кодиране на обща здравна процедура съществува като стандарт за кодиране за доставчиците на здравни услуги и застрахователните компании. Тези кодекси дават възможност на застрахователите да обработват голям брой медицински претенции по последователен начин, като определят съответните разходи за всеки медицински код. Ефектите от структурите на разходите за управляван план за грижи наложиха на застрахователите да променят цената на много стандартни кодове, за да съответстват на цените и разходите на всеки здравен план. В резултат на това застрахователните компании използват нестандартни системи за кодиране, за да преоценят съществуващите цени на разходите и услугите.
Програми за преоценка
Програмите за повторно определяне на цените осигуряват начин на застрахователните компании да отменят стандартните медицински претенции за заплащане на услуги, представени от лекари и доставчици на здравни услуги. Видът на мрежата от здравен план, в който участва лекар или група лекари, определя вида на използваната програма за преоценка. Поради различните стратегии за ценообразуване, използвани в рамките на различни управлявани планове за грижи - като HMOs, PPOs и POSs - отстъпките могат да варират в зависимост от продукта или предоставяната услуга, съответния пазар или регион и вида на доставчика, който предлага услуги. Програмите за преразглеждане използват нестандартни процедури или кодове за обработване на медицински заявки за фактуриране.
Фактори за преоценка
Според интерактивната бизнес мрежа на CBS застрахователните компании могат да разглеждат до 50 различни фактора при преоценка на разходите за стандартен код. В крайна сметка видът на договора, който застрахователят има с доставчика, определя кои фактори за преоценка се прилагат. Разглежданите фактори включват вида на доставчика, като например лекар срещу специалист. Когато дадено лице получава лечение, то също може да предизвика ефект на преоценка в случаите, когато някой получи лечение в рамките на определената му мрежа от доставчици срещу мрежата. Освен това, факторите за преоценка могат да играят роля при ценообразуването на цените на рецептите, в зависимост от вида на предписания план.
Ефекти на преоценяване
Много лекари и повечето болници разполагат с компютъризирани методи за обработка на искове, които използват софтуерни програми за управление на фактури за обработка и подаване на застрахователни искове. И докато доставчиците използват стандартната система за кодиране за таксуване за таксуване, грешките при фактуриране все още могат да са резултат от използването на кодове за лечение, които не съответстват на програмата за преоценка на застрахователя. Когато това се случи, застрахователите могат да не плащат или да плащат по предявени искове. В случаите, когато застрахователите имат договори с Medicare, надплащанията могат да причинят значителни проблеми на доставчиците. Когато възникнат многобройни недостатъци, доставчиците могат да загубят пари; особено в случаите, когато многобройни грешки са резултат от услугите, предоставяни често, като кръвни тестове или физически изследвания.
